5 La prévoyance et les frais de santé

5-1 Pour les salarié-es de droit privé

Accord cadre groupe FTSA prévoyance 27 février 2001 et ses avenants
Accord prévoyance FT SA 31 mai 2001 et avenant du 30 novembre 2018

Le régime est obligatoire. Il couvre tous-tes les salarié-es (maison-mère et filiales adhérentes), y compris celles et ceux dont le contrat de travail est suspendu.

Les enfants sont couverts sans frais supplémentaires ainsi que les conjoint-es qui ne travaillent pas. Les conjoint-es qui travaillent et veulent bénéficier du régime « frais de santé » peuvent adhérer.

Il se compose d’une garantie « complémentaire frais de santé » et d’une garantie « décès-incapacité-invalidité ».

Les cotisations salariales sont prélevées sur le salaire et versées à l’organisme par l’employeur. Tous-tes les salarié-es de droit privé sont affilié-es au régime obligatoire prévoyance sans, désormais, de délai et condition d’ancienneté. Les prestations sont acquises dès l’affiliation. Pour les frais de santé, une dispense d’adhésion est prévue pour les salarié-es déjà embauché-es au 1^er janvier 2016 et non bénéficiaires du régime collectif santé du fait de la condition d’ancienneté. Des facilités de dispenses sont aussi prévues pour les CDD et les temps partiels et alternant-es dont la cotisation serait au moins égale à 10% de leur rémunération.

Le régime spécial de sécurité sociale d’Alsace-Moselle étant plus favorable, les prestations complémentaires à la charge du contrat collectif sont plus faibles, et donnent ainsi lieu à des cotisations réduites.

Tous les renseignements sur le site www.prevoyons.com.

5-1-1 Prévoyance et fin de contrat
Code de la sécurité sociale Art. L 911-8

La loi du 14/06/2013 transposant certaines dispositions de l’Accord National Interprofessionnel du 11/06/2013 a mis en place la portabilité des droits à la complémentaire santé/prévoyance. La portabilité de la complémentaire santé s’est appliquée à compter du 01/01/2014, celle de la prévoyance à compter du 01/01/2015.

En cas de fin de contrat de travail, le-la salarié-e peut bénéficier de la portabilité, ainsi que ses ayants-droit, s’il-elle remplit les conditions cumulatives suivantes :

• avoir fait l’objet d’une rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde,
• avoir droit à une prise en charge par l’Assurance chômage,
• avoir travaillé au moins 1 mois entier.
  

Le-la salarié-e continue à bénéficier des droits à la complémentaire santé pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail. Cette durée est limitée à un an.

5-1-2 Prévoyance et retraite

(voir chap. Retraites Par. 7-5-4-4)

5-1-3 Les organismes gestionnaires

La Mutuelle Générale et Humanis Prévoyance sont co-assureurs de l’accord. La gestion est partagée, la MG gérant la « complémentaire frais de santé », Humanis Prévoyance gérant la « prévoyance ».

5-1-4 La complémentaire frais de santé

5-1-4-1 Les cotisations

Avenant Prévoyance du 22/12/2021

À compter du 01/01/2022, Orange verse 72 % de la cotisation pour la tranche 1 et 68% pour la tranche 2, les salarié-es respectivement 28 et 32%. La part patronale des cotisations prévoyance est intégralement soumise à CSG/CRDS, mais n’est pas imposable, contrairement à la part patronale de la cotisation complémentaire santé. Depuis 2011, le taux d’appel peut être modifié chaque année en fonction du ratio réserves/cotisations contractuelles. Depuis 2022, il est de 123%.

Le contrat est de « type familial » puisqu’il couvre automatiquement, sans cotisation supplémentaire, les enfants à charge et le-la conjoint s’il-elle est à charge. Les prestations offertes sont d’un niveau équivalent au niveau 3 de la MG.

Pour les taux de cotisation et les tranches, voir chap. Rémunérations Par. 1-2-1.

5-1-4-2 Les garanties

Le régime complémentaire maladie assure la partie non couverte par la sécurité sociale en matière de dépenses de soins de santé, et permet ainsi de couvrir tout ou partie de la dépense réelle. Il est accessible à tou-tes les salarié-es sans condition d’ancienneté.

Prestations à compter du 1^er janvier 2019

Garanties	Limite des remboursements en % des sommes engagées compte-tenu des prestations de sécurité sociale et tout autre organisme
Frais d’hospitalisation (1)	Hôpital conventionné ou non conventionné
Frais de séjour	100% des frais réels dans la limite de 400% du montant remboursé par la SS (MR)
Honoraires médicaux et chirurgicaux	Médecins signataire du contrat d’accès aux soins (CAS) ou OPTAM*		Médecins NON signataires du contrat d’accès aux soins (CAS) / non OPTAM*
	100% des frais réels dans la limite de 400% du montant remboursé par la SS (MR)	100% du ticket modérateur + 125 % MR
Forfait hospitalier	100% des frais réels
Frais de transport terrestre	100% des frais réels dans la limite du ticket modérateur (BR-MR)
Chambre particulière	100% des frais réels dans la limite de 2,5% du plafond de la SS par jour(2)
Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans	100% des frais réels dans la limite de 2% du plafond mensuel de la SS par jour (2)
Franchise pour les actes techniques	18 €
Frais de Maladie	Parcours médical respecté (2) et enfant de moins de 16 ans les franchises médicales (3) et la participation forfaitaire (4) ne sont pas remboursées
Consultation - visite	Médecins signataires du CAS ou OPTAM		Médecins NON signataires du CAS et non OPTAM(*)
Consultation généraliste	100% des frais réels dans la limite de 200% du montant remboursé SS (MR)		100% des frais réels dans la limite de 171,42% du montant remboursé SS (MR)
Consultation spécialiste, professeur	100% des frais réels dans la limite de 250% du montant remboursé SS (MR)		100% des frais réels dans la limite de 185,71% MR
Actes techniques, électrothérapies, radiologie	100% des frais réels dans la limite de 400% du MR
Consultation et actes techniques hors parcours de soin	80% des frais réels dans la limite de 200 % du montant remboursé SS (MR)
Analyses, auxiliaires médicaux	100% des frais réels dans la limite de 400% du MR
Prothèses auditives	100% des frais réels dans la limite de 540% du MR
Autres prothèses médicales, orthopédie	100% des frais réels dans la limite de 400% du MR
Garanties	Limite des remboursements en % des sommes engagées compte-tenu des prestations de sécurité sociale et tout autre organisme
Ostéodensitométrie	100% des frais réels dans la limite de 31€ par jour
Pharmacie	100% des frais réels dans la limite du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) (3)
Ostéopathie, chiropractie, psychologue, diététicien, sophrologue	30 € par séance dans la limite de 4 séances par an
Frais de transport prescrits médicalement	100 % des frais réels dans la limite du ticket modérateur
Frais des cures thermales acceptées par la SS	1 % du plafond mensuel de la SS, par jour, dans la limite de 21 jours
Frais dentaires, soins dentaires	100% des frais réels dans la limite de 300% du MR
Prothèses remboursées par SS	Dents de devants : 500% du MR Dents du fond : 400% du MR dans la limite des frais réels
Orthodontie acceptée par SS	100% des frais réels dans la limite de 350% du MR
Prothèses dentaires, orthodontie (enfant de moins de 16 ans), non remboursées par la SS (5)	80% des frais réels dans la limite de : - dents de devant : 391 € - dent du fond : 310 € - orthodontie : 580 € par semestre
Implants dentaires	100% des frais réels dans la limite de 28% du plafond mensuel SS par an
Optique Verres remboursés (la paire)	Remboursements différenciés selon indice de dioptrie (www.prevoyons.com) Limitation à 2 verres par personne tous les 2 ans (7) (1 équipement par an si changement de dioptrie ou pour les moins de 18 ans)
Lentilles remboursées par la SS	15% du PMSS, par personne, par an
Lentilles non remboursées, y compris lentilles jetables	100 % des frais réels dans la limite de 10% du PMSS, par personne, par an
Montures	100% des frais réels (moins MR), dans la limite de 150€ si l’achat est effectué dans le réseau d’opticiens partenaires. 95% des frais réels (moins MR) dans la limite de 150€ si l’achat est hors réseau partenaires. Limitation à une monture par personne tous les 2 ans (7) (1 monture par an si changement de dioptrie ou pour les moins de 18 ans)
Chirurgie réfractive	100 % des frais réels dans la limite de 24% du PMSS, par œil
Frais de naissance/adoption(y compris l’hospitalisation)	Forfait égal à 40% du PMSS par enfant (8) à l’exclusion de tout autre remboursement
Soins engagés à l’étranger	4 fois le remboursement de la sécurité sociale française sur présentation des copies des factures acquittées
IMPORTANT : le régime de remboursement de frais de santé est géré dans le cadre d’un “contrat responsable” et prévoit donc :  de ne pas rembourser la participation forfaitaire pour les actes et consultations des médecins et actes de biologie médicale, ni les franchises médicales sur la pharmacie, le transport et les actes effectués par les auxiliaires médicaux,  hors parcours médical, l’exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration du ticket modérateur ou du dépassement d’honoraires en cas de non-passage par le médecin traitant ou de refus d’accès au dossier médical..
- une différence d’au moins 20% de la BR entre les remboursements d’honoraires des médecins ayant signé le CAS et les médecins n’ayant pas signé le CAS. Dans tous les cas, la prise en charge des dépassements d’honoraires est limitée à 100% de la BR .

(1) sont exclus les frais de chirurgie esthétique (sauf TM)
(2) hors parcours de soins, la prise en charge est limitée à 80% des frais réels plafonnés à 100% du MR pour les généralistes, à 150% du MR pour les spécialistes et à 200% du MR pour les actes techniques
(3) les franchises médicales fixées depuis 2008 sont de 0,5 € par boîte de médicament, 2 € par transport et soins effectués par des auxiliaires médicaux
(4) la participation forfaitaire est fixée à 1 € depuis 2005 sur les consultations et sur les actes de biologie et radiologie
(5) les prothèses dentaires doivent être inscrites à la nomenclature SS (CCAM)
(6) sous réserve que les garanties exprimées en % du PMSS ne dépassent pas les plafonds fixés dans le cadre des contrats responsables, soit 320 € (verre simple), 600 (verres mixtes) ou 700 € (verres hyper complexes)
(7) 2 paires de lunette tous les 2 ans en cas de besoin de double équipement (ex correction myopie et presbytie)
(8) un seul forfait par naissance
(*) quel que soit le mode d’expression des garanties, la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins est limitée à 100%

5-1-5 La garantie prévoyance

CCNT Chap 3 Art. 4-3-1-1,
Accord prévoyance FT SA 31 mai 2001 et ses avenants

Le régime de prévoyance assure des garanties complémentaires à celles prévues par la sécurité sociale, et couvre les compléments de salaire et les frais afférents à la perte de salaire causée par un décès, une incapacité, une invalidité, un arrêt de travail pour congé ordinaire de maladie ou congé de grave maladie. Pour l’indemnisation (voir Santé Par. 2-3).

Le régime prévoit des garanties pour le décès du-de la salarié-e, d’un-e proche, les frais d’obsèques. Les salarié-es ont le choix, à apprécier en fonction de leur situation familiale, entre 4 équivalences pour la même cotisation : une équivalence moyenne des garanties (A), une équivalence capital (B), une équivalence rente de conjoint (C), une équivalence rente pour enfant (D). Pour les choix B, C et D, il est possible de majorer une garantie, en minorant en contrepartie une autre garantie.

Pour les cotisations, (voir Rémunération Par. 1-2-1).

5-2 Pour les fonctionnaires

5-2-1 Le régime frais de santé

Accord frais de santé fonctionnaires du 9 octobre 2017 et avenant du 08 février 2021

Les salarié-es de droit privé sont couverts par un régime collectif de complémentaire santé-prévoyance depuis 2001, régime que la loi du 14/06/2013 transposant certains éléments de l’Accord National Interprofessionnel du 11/06/2013 a rendu obligatoire. SUD a immédiatement revendiqué l’alignement des fonctionnaires sur le régime frais de santé-prévoyance des salarié-es de droit privé. Orange a dans un premier temps mis en place une aide au financement d’une complémentaire santé pour les fonctionnaires, puis a ouvert début 2017 une négociation pour mettre en place un régime collectif obligatoire santé, qui a abouti à la signature de l’accord du 09 octobre 2017. Par contre, Orange a refusé jusqu’en 2021 la prise en charge d’un régime collectif prévoyance ((voir Santé Par. 5-2-1-8. Cet accord fait basculer les fonctionnaires sous le régime obligatoire santé à compter du 1^er janvier 2018. La Mutuelle Générale a été choisie comme assureur gestionnaire du régime obligatoire.

5-2-1-1 Personnels concernés

• les fonctionnaires en activité y compris en TPS ; les personnes revenant d’une période de détachement, hors cadre ou disponibilité (autre que pour raison médicale) sont affiliées d’office le premier jour de leur réintégration.
• les fonctionnaires en absence pour raison médicale ou mis-es en disponibilité d’office pour raison médiale
• les fonctionnaires en formation rémunérée,
• toute personne fonctionnaire en absence donnant lieu au maintien total ou partiel de la rémunération.
  

5-2-1-2 Cas de dispense

L’affiliation est obligatoire ; il existe néanmoins des cas de dispense d’adhésion :

• les personnes bénéficiant d’une CMU complémentaire ou d’une aide à la complémentaire santé (ACS),
• les personnes qui sont couvertes par une assurance frais de santé individuelle au moment de la mise en place de la garantie ; dans ce cas, la dispense court jusqu’à l’échéance du contrat individuel,
• sous réserve de le justifier chaque année, les personnes couvertes par d’autres systèmes de complémentaire santé, notamment en tant qu’ayant droit d’un-e conjoint-e bénéficiant d’un régime collectif de complémentaire santé pour lequel la couverture du-de la conjoint-e est automatique.

La dispense relève du libre-choix de la personne et doit être expressément demandée par écrit.

5-2-1-3 Couverture des ayants-droit

Sont couverts automatiquement à titre gratuit :

• le-la conjoint-e, concubin-e, partenaire lié-e par un PACS, n’exerçant pas d’activité rémunérée, ne percevant ni indemnités journalières, ni pension de retraite, ni rente d’invalidité. Le bénéfice du titre gratuit prend fin le premier jour du mois qui suit la reprise d’activité rémunérée,
• les enfants à charge (voir Famille Par. 3-1-4,
• l’ascendant à charge fiscalement.
  Les conjoint-es, concubin-es ou partenaires pacsé-es percevant une rémunération (salaire, retraite, …) peuvent adhérer au régime obligatoire de leur conjoint-e moyennant le versement d’une cotisation (voir ci-dessous). Le bénéfice du régime collectif s’arrête au moment du départ en retraite de leur conjoint-e. Pour ne pas perdre l’ancienneté d’adhésion s’ils-elles souhaitent réadhérer ensuite à titre individuel à la Mutuelle Générale, ils-elles doivent préciser sur leur demande d’affiliation qu’ils-elles désirent maintenir la cotisation de mutualisation.
  

5-2-1-4 La cotisation

La cotisation est assise sur la rémunération brute perçue (ligne total rémunération brute du bulletin de paie), hors intéressement et participation. Elle est prélevée mensuellement et est prise en charge à 60% par l’employeur et à 40% par le-la fonctionnaire. Elle est déduite du montant imposable.

Quelle que soit la quotité travaillée, une cotisation minimale annuelle a été fixée à 1,26% du plafond annuel de la sécurité sociale. Une cotisation annuelle maximale a été fixée à 3,77% du plafond annuel de la sécurité sociale.

Cotisation des conjoint-es adhérent-es volontaires : montant annuel de 929 € (valeur 2018). Ce montant est indexé sur le PMSS, valeur 2022 : 961,83 €.

Ces taux de cotisation sont valables depuis le 1er juillet 2021..

5-2-1-5 Les prestations

Les prestations sont identiques à celles fournies aux salarié-es de droit privé (voir Santé Par. 5-1-5.

5-2-1-6 À la retraite

Les conditions de maintien de l’adhésion au régime collectif sont les mêmes que pour les salarié-es de droit privé (voir Retraites Par. 7-5-4-4.

5-2-1-7 Les modalités de basculement

Pour les fonctionnaires déjà adhérent-es de la Mutuelle Générale, leur contrat santé a été suspendu automatiquement et basculé sur le contrat collectif.

Les personnes adhérentes à une autre mutuelle doivent procéder à la résiliation de leur contrat complémentaire santé.

5-2-2 La prévoyance

Accord Prévoyance fonctionnaires et agents contractuels de droit public du 8 février 2021

Le régime de prévoyance est assuré par la Mutuelle Générale.

5-2-3 La Tutélaire

Elle vient en complément du régime collectif santé ou de la prévoyance dans les situations extrêmes et les actions d’entraide. Elle verse notamment des prestations en cas de demi-traitement, d’hospitalisation, de congés pour raison familiale, de dépendance.

La cotisation varie en fonction de l’âge (plus ou moins de 45 ans à la souscription) et de la situation de l’adhérent-e (active, retraité-e, hors activité ou enfant à charge d’un-e adhérent-e), des garanties souscrites et du niveau d’indemnisation choisi. Les cotisations Tutélaire sont prélevées sur le bulletin de salaire.

Pour plus d’informations :
Adresse : 47 rue Eugène-Oudiné, 75013 Paris. Tél. 0969 398 399
www.tutelaire.fr, e-mail : contact@tutelaire.fr

5-3 Capital-décès légal

Les garanties Prévoyance-décès s’ajoutent au capital décès légal.

5-3-1 Pour les salarié-es de droit privé

Code de la sécurité sociale : Art. L361-1 à L361-5,article D361-1

Le capital décès est une indemnité qui garantit le versement d’un capital aux proches d’un-e salarié-e décédé-e. Les bénéficiaires prioritaires doivent être à la charge effective, totale et permanente du-de la défunt‑e au jour de son décès. En présence de plusieurs bénéficiaires prioritaires, le capital décès est versé suivant l’ordre de préférence suivant :

• au-à la conjoint-e marié-e ou au-à la partenaire de pacte civil de solidarité (Pacs),
• ou, à défaut, aux enfants,
• ou, à défaut, aux ascendants.

5-3-2 Pour les fonctionnaires

Code Général de la Fonction Publique Art. L 828-1
Décret 2015-1399 du 03 novembre 2015
Code de la Sécurité sociale Art. D712-19, 712-23-1, D712-24

Les ayant-droits de tout-e fonctionnaire décédé-e avant l’âge d’ouverture du droit à une pension de retraite bénéficient du paiement d’un capital-décès. Son montant est égal à quatre fois le montant du capital-décès versé aux salarié-es de droit privé.

Lorsque le-la fonctionnaire est décédé-e à la suite d’un accident de service ou d’une maladie professionnelle, le capital décès, augmenté le cas échéant d’une majoration pour enfant, est égal à douze fois le montant du dernier traitement indiciaire brut mensuel perçu par le-la fonctionnaire. Il en est de même lorsque le-la fonctionnaire est décédé-e à la suite d’un attentat, d’une lutte dans l’exercice de ses fonctions ou d’un acte de dévouement dans un intérêt public ou pour sauver la vie d’une ou plusieurs personnes.